令和3年度「地域包括ケア推進支援モデル事業」の取組み紹介

「地域包括ケア推進支援モデル事業」の取組み紹介

１．モデル事業の目的：
　　地域において領域の異なる看護職が連携することで切れ目のない医療・看護・介護の提供体制を整えることが
　できるよう支援し、主体的に地域の関係職種がつながる地域包括ケアが実現できること

２．令和3年度の申請3団体の取組みをご紹介
１）久美愛厚生病院：地域で取り組む、その人が望む最期を迎えられるための意思決定支援
(1) 要旨：　看取りの時期に療養場所を変えなければならない等の現状があり、その人らしく過ごすための支援には
　　　　　どのような連携が必要なのかが課題となっていた。2004年から開催している地域の関係機関との連携会議
　　　　　（以下、「地域連携会議」）において、意思決定支援に焦点を当てた事例検討を重ね、支援と連携のあり方
　　　　　を検討した。
(2) 目標：
　　　　○その人が望む最期を迎えられるための意思決定支援を病院と地域関係機関と連携を図りながら実践できる。
　　　　○地域連携会議を通して明らかにした、その人らしさを大切にした意思決定支援を実施するための課題を事例
　　　　　を通して検証する。
(3) 実践報告会の資料〔PDF〕および実践報告書〔PDF〕

２）小笠原訪問看護ステーション：ＢｕｎＢｕｎネットワーク
(1) 要旨：　10年以上前から他の医療機関や訪問看護ステーションと連携して、地域で安心して看取りまで支えること
　　　　　ができるように活動をしてきた。地域の関係機関とともに多職種による在宅看取りのサポートシステムの作
　　　　　成、多職種連携のキーパーソンとしての訪問看護師の育成を目指した。
(2) 目標：
　　　　○訪問看護ステーション同士が連携し、看取りまで関わることで、質の高い在宅医療の提供、緩和ケアの実践
　　　　　能力がつき、地域で安心して看取りまで過ごせることを目指し、地域の在宅看取り率アップを目指す。
　　　　○地域における多職種が在宅ホスピス緩和ケアチームとして活動していけるよう、キーパーソンとなる訪問看
　　　　　護師を育成する。
(3) 実践報告会の資料〔PDF〕および実践報告書〔PDF〕

３）岐阜県総合医療センター：病院と地域を繋ぐスペシャリスト看護師の活躍
(1) 要旨：　患者がその人らしい在宅療養を続けるために、専門的なアセスメント能力を持つ専門看護師・認定看護師
　　　　　が訪問看護師のコンサルテーションを受け、リモートを通じて現場の確認や患者・家族とのコミュニケーシ
　　　　　ョンを通して問題解決につながるように連携をした。
(2) 目標：
　　　　○在宅療養中の患者に対し、訪問看護師と認定・専門看護師をリモートで繋ぎ、専門的看護の提供を行うシス
　　　　　テムづくり
(3) 実践報告書〔PDF〕

４．実践報告会での質疑応答
　　実践報告会Ｑ＆Ａ